Mukowiscydoza należy do najczęściej występujących wieloukładowych chorób uwarunkowanych genetycznie rasy białej. Warunkiem rozpoznania mukowiscydozy jest stwierdzenie co najmniej trzech składowych, przy czym wysokie stężenie elektrolitów w pocie oraz identyfikacja mutacji w genie CFTR na obu chromosomach homologicznych są kryteriami podstawowymi dla rozpoznania choroby.
Mukowiscydoza należy do najczęściej występujących wieloukładowych chorób uwarunkowanych genetycznie rasy białej. Rozpoznawanie mukowiscydozy opiera się na stwierdzeniu:
zmian w układzie oddechowym, często prowadzących do przeewlekłej choroby płuc, stwierdzanych badaniem fizykalnym i potwierdzonych badaniem radiologicznym,
niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki manifestującej się zaburzeniami trawienia i zespołem złego wchłaniania tłuszczów i białka,
wyniku testu potowego dokumentującego zwiększone wydalanie jonów Na+ i CI-; o stężeniu w pocie ponad 60 mmol/l,
obecności mutacji w obrębie genów CFTR,
wywiadu rodzinnego obciążonego występowaniem mukowiscydozy u krewnych chorego dziecka.
Warunkiem rozpoznania mukowiscydozy jest stwierdzenie co najmniej trzech z wymienionych powyżej składowych, przy czym wysokie stężenie elektrolitów w pocie oraz identyfikacja mutacji w genie CFTR na obu chromosomach homologicznych są kryteriami podstawowymi dla rozpoznania choroby.
Nawrotowe zakażenia dróg oddechowych i postępująca obturacja oskrzeli prowadzące do przewlekłej choroby płuc oraz objawy niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki to znamienna manifestacja kliniczna mukowiscydozy. Postawienie rozpoznania nie stwarza większych trudności w przypadkach typowych. Problem diagnostyczny stanowią dzieci z dyskretnymi lub atypowymi objawami klinicznymi, jak też zmiennymi czy granicznymi wartościami stężeń chlorków w pocie. Ponadto rozpoznanie utrudnia złożoność, zmienność i różny czas występowania objawów.
Znajomość zmian występujących w poszczególnych narządach i układach w mukowiscydozie jest bardzo ważna zwłaszcza, że najczęściej chorobę rozpoznajemy wstępnie za pomocą screeningu symptomatycznego, a dopiero weryfikujemy pozostałymi badaniami.
KRYTERIA KLINICZNE
Układ oddechowy
Podstawowym objawem ze strony układu oddechowego jest kaszel, zwykle najbardziej męczący po nocy, ze względu na zaleganie lepkiego śluzu w drzewie oskrzelowym.
Dla najmłodszych dzieci charakterystyczne jest zapalenie oskrzelików. U wielu chorych nawrotowe zakażenie i postępująca obturacja oskrzeli prowadza do przewlekłego zapalenia oskrzeli, rozstrzeni oskrzeli oraz włóknienia płuc.
Mukowiscydoza jest także bardzo częsta przyczyna przewlekłego zapalenia zatok i częstą przyczyną występowania polipów śluzówki nosa. Różnorodność objawów klinicznych, ich zmienne nasilenie, od łagodnych do bardzo ciężkich sprawia, że mukowiscydoza przebiega pod wieloma postaciami klinicznymi. Niejednokrotnie mukowiscydoza występuje w postaciach o nietypowym przebiegu jak sporadyczne infekcje dróg oddechowych, izolowana przewlekła infekcja zatokowa czy polipowatość błony śluzowej nosa.
Układ pokarmowy
Ponad 80% nieleczonych dzieci chorych na mukowiscydozę cechuje upośledzenie rozwoju somatycznego związane z niewydolnością zewnątrz wydzielnicza trzustki. Chorych charakteryzuje zwykle bardzo dobre łaknienie, oddawanie tłuszczowatych stolców z niestrawionymi resztkami pokarmowymi, zaniżenie wskaźników rozwoju fizycznego zarówno masy ciała, jak i wysokości.
Dość częstym objawem u dzieci do 3 roku życia jest wypadanie śluzówki odbytu.
Najwcześniejszą postacią kliniczną mukowiscydozy może być niedrożność smółkowa spowodowana nagromadzeniem zagęszczonej smółki w jelitach. W badaniu radiologicznym jamy brzusznej poza charakterystycznym objawem rozdęcia pętli jelitowych bez poziomów płynu (duża lepkość smółki) mogą być widoczne zwapnienia gdy powikłanie (perforacja jelita i zapalenie otrzewnej) nastąpiło w życiu płodowym.
Z wiekiem chorych zwiększa się częstość występowania ekwiwalentów niedrożności smółkowej, czyli zespołu DIOS (distal intestinal obstruction syndrom), objawiającego się bólami brzucha, miękkim guzem w prawym podbrzuszu, radiologicznie cechami zalegania mas kałowych.
W mukowiscydozie częściej niż w ogólnej populacji stwierdza się występowanie refluksu żołądkowo-przełykowego; powyżej 10 roku życia u około 25% chorych. Manifestacja wątrobowa obejmuje: przedłużającą się żółtaczkę noworodkową wymagającą różnicowania zwłaszcza z atrezją dróg żółciowych, marskość wątroby i kamicę żółciową występującą na ogół w drugiej dekadzie życia.
Manifestacia ze strony innych układów
Niezależnie od objawów upośledzenia czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki dochodzi czasami do zaburzeń endokrynnych pod postacią cukrzycy. Dotyczy to na ogół chorych powyżej 10 roku życia.
Ponad 90% chorych mężczyzn jest bezpłodna, głównie z powodu zaporowej azoospermii.
Nadmierna utrata elektrolitów poprzez gruczoły potowe może stanowić przyczynę zapaści, szczególnie u niemowląt w okresach upałów jak i w czasie stanów gorączkowych.
KRYTERIA LABORATORYJNE
Test potowy
Ilościowe oznaczanie elektrolitów w pocie jest badaniem weryfikującym rozpoznanie stawiane na podstawie objawów klinicznych. W celu uzyskania próbki potu do badań ilościowych stosuje się powszechnie metodę jontoforezy pilokarpinowej wprowadzoną w 1959 r. przez Gibsona i Cooka, a następnie zmodyfikowaną przez Shwachmana. Stężenia sodu i chloru powyżej 60 mmol/l uważane są za wartości patognomoniczne dla chorych na mukowiscydozę. Ten test jest powszechnie stosowany w diagnostyce.
Zespoły chorobowe będące przyczyną podwyższonych elektrolitów w pocie poza mukowiscydozą to między innymi: niewydolność kory nadnerczy, dysplazja ektodermalna, ciężkie niedożywienie, nerkowopochodna moczówka prosta, niedoczynność tarczycy, niedoczynnośc przysadki, glikogenoza mukopolisacharydoza. W przypadkach wątpliwych wskazane jest wykonanie testu supresji 9-a-fludrocortisonem w dawce 3 mg/m2 przez dwa kolejne dni, a trzeciego dnia ponowne wykonanie testu potowego. U osób bez mukowisycozy stężenia elektrolitów powinny wrócić do normy.
Test konduktometryczny Wescor służy do określania przewodnictwa elektrycznego potu. Jest alternatywną metodą dla testu klasycznego, zwłaszcza w ośrodkach nie dysponujących zapleczem laboratoryjnym. Wyniki nieprawidłowe wymagają weryfikacji klasyczną metodą testu potowego.
Lista ośrodków wykonujących test potowy
Pomiar przeznabłonkowej różnicy potencjałów w nosie
U chorych na mukowiscydozę stwierdza się zwiększoną, bardziej ujemną, różnicę potencjałów nosa niż u zdrowych, związaną z zaburzeniami funkcji kanału chlorkowego. Pomiar wykonywany jest przez wprowadzenie elektrody (cewnik Foley'a) do nosa poniżej małżowiny dolnej. Elektroda referencyjna umieszczona jest na uprzednio poddanej punktowej abrazji skórze przedramienia. Wynik jest średnią z trzech pomiarów wykonanych w każdym przewodzie nosowym.
Badanie ma zastosowanie u chorych z ujemnym testem potowym pomimo charakterystycznych dla mukowiscydozy objawów klinicznych. Test ten nie jest diagnostyczny w przypadku przeprowadzonych jakichkolwiek zabiegów na śluzówce nosa (np. polipektornia).
Diagnostyka molekularna
Stwierdzenie u chorego na mukowiscydozę dwóch mutacji genu CFTR na homologicznych chromosomach stanowi weryfikację rozpoznania klinicznego mukowiscydozy. Jest już jednak znanych ponad 600 mutacji, tak więc praktyczne zastosowanie w diagnostyce klinicznej obejmuje oznaczanie tylko kilku najczęściej występujących.
W przypadkach, gdy nie udaje się wykryć obu mutacji stosowana jest analiza markerów polimoficznych. Jest to badanie, które w oparciu o rozpoznanie kliniczne jest wykorzystywane w badaniu nosicielstwa defektywnego genu wśród krewnych chorego oraz w diagnostyce prenatalnej, nie pozwala jednak na weryfikację rozpoznania.
PODSUMOWANIE
Warunkiem rozpoznania mukowiscydozy jesi manifestacja kliniczna ze strony układu oddechowego i/lub pokarmowego oraz stwierdzenie wartości stężeń elektrolitów w pocie (Na+, CI-) powyżej 60 mmol/l. Identyfikacja mutacji w genie CFTR na obu homologicznych chromosomach jest ostatecznym potwierdzeniem rozpoznania choroby.
W rodzinie ryzyka genetycznego podstawowym elementem jest wywiad rodzinny. Dalsze postępowanie diagnostyczne obejmuje test potowy i badania molekularne. Możemy w ten sposób rozpoznać mukowiscydozę jeszcze w okresie bezobjawowym, zidentyfikować nosicieli w rodzinie chorego dziecka lub wykluczyć mukowiscydozę.
Badania screeningowe u noworodków prowadzone w niektórych krajach oparte są na oznaczaniu immunoreaktywnej trypsyny we krwi i najczęstszych mutacji w genie CFTR. Pozwala to na wczesne rozpoznawanie i rozpoczęcie leczenia.
Choroba układu oddechowego
Chorobę układu oddechowego można usystematyzować w następujące grupy objawów:
ze strony górnych dróg oddechowych: przewlekły katar, zapalenie zatok bocznych nosa, polipy nosa;
ze strony dolnych dróg oddechowych i płuc: napadowy, suchy kaszel;
(czasem z odruchami wymiotnymi), nawrotowe zapalenie oskrzeli/płuc (zapalenie oskrzelików), rozdęcie i niedodma płuc, rozstrzenie oskrzeli, włóknienie, rozedma płuc;
powikłania choroby oskrzelowo-płucnej: opóźnienie rozwoju fizycznego, zniekształcenie klatki piersiowej, palce pałeczkowate, odma opłucnej, krwioplucie, zmniejszenie tolerancji wysiłku, przewlekłe niedotlenienie, serce płucne, niewydolność oddechowa.
Białko CFTR umiejscowione w szczytowych częściach komórek nabłonka oddechowego i komórek gruczołów śluzowych odpowiada za zmniejszenie zawartości wody w wydzielinie śluzowej. Warstwa wydzieliny oskrzelowej o zmienionych właściwościach reologicznych prowadzi do upośledzenia transportu śluzowo-rzęskowego.
Najwcześniejszą zmianą anatomopatologiczną jest zaczopowanie oskrzelików przez gęste czopy śluzowe. Pierwsze objawy kliniczne ze strony układu oddechowego występują najczęściej w wieku niemowlęcym. Zastój śluzu inicjuje zapalenie oskrzelików, którego początek wiązany jest z banalną infekcją wirusową. Męczący, uporczywy, nieproduktywny kaszel, zadyszka lub duszność traktowane są jako objaw infekcji wirusowej. Gęsty śluz czopuje oskrzeliki powodując rozdęcie i odcinkową niedodmę płuc. U większości dzieci dochodzi do zakażenia gronkowcem złocistym, pałeczką grypy, a często również pałeczką ropy błękitnej.
W dalszym przebiegu choroby dominuje ropne zapalenie oskrzeli i płuc z okresowymi remisjami i zaostrzeniami. Postępujące zapalenie obejmuje niedodmowe obszary tkanki płucnej. Obraz morfologiczny nie jest jednolity. W różnych obszarach płuc równocześnie może występować rozdęcie, rozedma, niedodma, zapalenie płuc, włóknienie płuc, rozstrzenie oskrzeli, pęcherze rozedmowe, torbiele. Wraz z postępem choroby i przewlekłym niedotlenieniem rozwija się serce płucne. Już we wczesnym okresie choroby mogą utworzyć się palce pałeczkowate. U dzieci starszych i u dorosłych mogą występować poważne powikłania, jak: krwawienia płucne i odma opłucnej. Zniekształcenie klatki piersiowej z pogłębieniem przednio-tylnego wymiaru występować może już w wieku przedszkolnym.
W górnych drogach oddechowych rozwija się ropne zapalenie zatok bocznych nosa, którego podłożem jest zaleganie śluzu. U około 20% chorych przewlekłe ropienie jest przyczyną polipów nosa. Ropne zapalenie zatok występuje u prawie wszystkich chorych dorosłych.
W badaniu rentgenowskim jednym z pierwszych uchwytnych objawów jest nadmierna przejrzystość pól płucnych odpowiadająca rozdęciu płuc. Nadmierna powietrzność jest stałym objawem rentgenowskim niezależnie od wieku chorego. Początkowo jest to rozdęcie płuc, a z postępem choroby staje się wynikiem rozedmy. Na tle nadmiernej powietrzności płuc występują zacienienia ogniskowe, segmentowe lub płatowe, odcinkowe lub rozsiane śródmiąższowe włóknienie płuc, cechy rozstrzeni oskrzeli i pęcherze rozedmowe. Węzły chłonne wnęk zwykle są powiększone jako wynik przewlekłego zapalenia.
Badanie spirometryczne ujawnia przede wszystkim ograniczenie pojemności życiowej i całkowitej pojemności płuc przy stale zwiększającej się objętości zalegającej. Obturacja oskrzeli występująca od najwcześniejszych okresów życia objawia się stopniowym obniżeniem testu forsownego wydechu i maksymalnej wentylacji dowolnej. Równowaga kwasowo-zasadowa jest przez długi czas skompensowana.
ZASADY LECZENIA CHOROBY OSKRZELOWO-PŁUCNEJ
Leczenie przyczynowe zaburzeń genetycznych znajdujących się u podłoża choroby nie jest jeszcze możliwe. W związku z tym zasadą postępowania leczniczego jest zapobieganie uszkodzeniom oskrzelowo-płucnym będącym wynikiem przewlekłego zakażenia rozwijającego się na podłożu zastoju śluzu. Do podstawowych metod leczniczych należy więc:
a) wspomaganie mechanizmów ewakuacji wydzieliny oskrzelowej;
b) leczenie zakażenia bakteryjnego;
c) leczenie przeciwzapalne.
Wspomaganie mechanizmów ewakuacji wydzieliny oskrzelowej
Wśród działań wspomagających ewakuację wydzieliny oskrzelowej wymienić należy zabiegi fizjoterapeutyczne klatki piersiowej, stosowanie leków mukolitycznych i leków rozszerzających oskrzela.
Ewakuacja wydzieliny oskrzelowej. Do podstawowych metod wspomagających ewakuację wydzieliny należą zabiegi fizjoterapeutyczne. Klasyczne metody fizjoterapii obejmują konwencjonalny drenaż ułożeniowy z oklepywaniem, wibracją klatki piersiowej oraz drenaż z aktywnymi, przedłużonymi, forsownymi wydechami wspomaganymi uciskiem na ścianę klatki piersiowej. Tego typu zabiegi fizjoterapeutyczne winny być wykonywane 2 - 3 razy dziennie przez około 20 minut.
Niekonwencjonalne techniki ewakuacji wydzieliny oskrzelowej obejmują oddychanie z dodatnim ciśnieniem wydechowym. Podwyższony opór wydechowy zapobiega przedwczesnemu zapadaniu się oskrzeli ułatwiając przemieszczanie wydzieliny z drobnych oskrzeli do tchawicy. W tym celu stosowana jest maska PEP (Positive Expiratory Pressure) z wydechowym powietrza w granicach 10-20 cm H20. Podobną zasadę ma Flutter, który stwarza przerywane, dodatnie ciśnienie wydechowe ułatwiając dodatkowo odrywanie się wydzieliny od ścian dróg oddechowych.
Leki mukolityczne. Zwiększona lepkość wydzieliny oskrzelowej w mukowiscydozie jest wynikiem wytwarzania nieprawidłowych mukoprotein, niedostatecznego uwodnienia oraz uwalniania znacznych ilości DNA z neutrofilów rozpadających się w oskrzelach w odpowiedzi na przewlekłe zakażenie. Zawartość DNA w ropnej treści oskrzelowej u chorych na mukowiscydozę przekracza kilkakrotnie stężenia występujące w innych chorobach oskrzeli.
Od wielu lat w leczeniu mukolitycznym stosowane są pochodne cysteiny. N-acetylocysteina rozrywając mostki dwusiarczkowe rozluźnia in vitro gęstą wydzielinę oskrzelową. Podobny mechanizm działania ma mesna. Leki te stosuje się głównie w postaci aerozolu. Zwraca się uwagę na możliwość wystąpienia reakcji alergicznych i drażnienia błony śluzowej oskrzeli przy stosowaniu inhalacyinym N-acetylocysteiny. Doświadczenia własne nie wykazały niekorzystnych objawów ubocznych inhalacji Mistabronu w okresie wielomiesięcznego leczenia inhalacyjnego. Ambroksol obok stymulacji produkcji surfaktantu usprawnia transport śluzu w oskrzelach przez zwiększenie aktywności ruchu rzęsek nabłonka oskrzelowego.
W piśmiennictwie istnieją różnice zdań co do skuteczności leków mukolitycznych w mukowiscydozie. Uważa się, że ich stosowanie jest oparte raczej na osobistych poglądach lekarza opiekującego się chorym, niż na obiektywnej ocenie skuteczności.
Najsilniej działającym lekiem mukolitycznym jest rekombinowana ludzka DNaza (Pulmozyme). Działanie DNazy polega na hydrolizie endogennego DNA uwalnianego z granulocytów rozpadających się w wyniku odpowiedzi zapalnej, powodując tym samym zmniejszenie lepkości wydzieliny oskrzelowej. Pulmozyme podawana w inhalacji 1 raz dziennie po 2,5 mg zmniejsza obturację oskrzeli i w długotrwałych obserwacjach ogranicza użycie antybiotyków.
Inhalacje amilorydu. W wyniku zaburzeń transportu elektrolitów przez błony komórkowe nabłonka oskrzelowego zmniejsza się grubość warstwy międzyrzęskowej (zol), tak że rzęski "grzęzną" w gęstej warstwie (żel) wydzieliny oskrzelowej. Amiloryd hamując zwiększony transport sodu do komórki zapobiega następowemu ubytkowi wody z przestrzeni międzyrzęskowej nabłonka oskrzelowego i odwodnieniu wydzieliny oskrzelowej. Inhalacja amilorydu jest koncepcją leczniczą najbliższą podstawowego defektu choroby, poprawiającą skład śluzu i transport śluzowo-rzęskowy.
Leki rozszerzające oskrzela. Charakterystyczną cechą przebiegu mukowiscydozy jest obturacja oskrzeli. Ocenia się, że około połowy chorych wykazuje dodatni wynik testu prowokacyjnego na histaminę, metacholinę lub zimne powietrze. Zastosowanie bronchodilatatorów u chorych mukowiscydozę nie daje jednoznacznie pozytywnego efektu, a według niektórych autorów nawet pogorszenie wskaźników czynności płuc. Bronchodilatatory mają uzasadnienie stosowania u starszych dzieci i u dorosłych, którzy wykazują dodatni test odwracalności obturacji. Leki sympatykomimetyczne obok działania rozszerzającego oskrzela wykazują mobilizujący transport śluzowo-rzęskowy. Zastosowanie leków rozszerzających oskrzela jest wskazane przed zabiegami fizjoterapeutycznymi.
Leczenie zakażenia bakteryjnego
Choroba oskrzelowo-płucna mukowiscydozie charakteryzuje się w powolnym i stałym odoskrzelowym niszczeniem tkanki płucnej mającym swe podłoże w przewlekłym zakażeniu bakteryjnym, w którym dominuje gronkowiec złocisty, pałeczka ropy błękitnej i pałeczka grypy.
Pomiędzy bakteriami znajdującymi się w oskrzelach, a miejscowymi mechanizmami odpornościowymi utrzymuje się stale względna równowaga. Zaburzenie tej równowagi staje się przyczyną zaostrzenia zmian w układzie oddechowym objawiającego się narastającym kaszlem, dusznością, męczliwością, utratą łaknienia, pogorszeniem objawów klinicznych w płucach; gorączka i wyraźna leukocytoza należy do rzadszych wskaźników zaostrzenia.
Leczenie opiera się na stosowaniu antybiotyków zgodnie z oceną lekowrażliwości bakterii. Doniesienia w piśmiennictwie oraz własne doświadczenia wskazują, że flora bakteryjna uzyskana z wymazów krtaniowych jest identyczna z uzyskaną z plwociny. Dlatego w mukowiscydozie można opierać się na ocenie bakteriologicznej materiału uzyskanego z wymazu nadgłośniowego. Ma to duże znaczenie u niemowląt i małych dzieci, u których uzyskanie plwociny jest często niemożliwe.
Powszechna obecność Staphylococcus aureus, nieco rzadsza Pseudomonas aeruginosa oraz zmienna Haemophilus influenzae determinuje rodzaj stosowanych antybiotyków.
Standardowym leczeniem zaostrzeń oskrzelowo-płucnych zwłaszcza wywołanych przez Pseudomonas aeruginosa jest podawanie dożylne dwu antybiotyków: aminoglikozydu (amikacyna, gentamycyna, tobramycyna, netilmycyna) z cefalosporyną trzeciej generacji (ceftazydym, cefsulodyna) lub półsyntetyczną penicyliną (azlocylina, piperacylina, karbenicylina, timentyna). Kombinacje tych antybiotyków są często skuteczne również w leczeniu zakażeń Staphylococcus aureus oraz Haemophilus influenzae. Do antybiotyków o dużej skuteczności w leczeniu zakażeń wymienionymi patogenami należy ciprofloksacyna, o podobnej skuteczności tak przy podaniu doustnym, jak i dożylnym oraz imipenem z cilastatyną. Chloramfenikol jak i kotrimoksazol są użyteczne w leczeniu niezwykle opornych na leczenie zakażeń Burkholderia (Pseudomonas) cepacia. Narastającym problemem jest zakażenie metycylinoopornymi szczepami gronkowca złocistego (MRSA) występujące nawet u kilkudziesięciu procent chorych na mukowiscydozę. Wysoce skutecznym antybiotykiem w leczeniu tego szczepu jest wankomycyna.
Zaostrzenie choroby oskrzelowo-plucnej w mukowiscydozie może zagrażać życiu chorego, dlatego należy stosować wysokie dawki antybiotyków. Dawki większości antybiotyków winny być modyfikowane indywidualnie zależnie od stopnia uszkodzenia wątroby i nerek.
Doustne leczenie antybiotykami napotyka na znaczne ograniczenia ze względu na oporność powszechnie występujących bakterii przeciw stosowanym doustnie antybiotykom. Doustne antybiotyki mogą być szerzej wykorzystywane w leczeniu zakażeń pałeczką grypy, rzadziej w zakażeniach gronkowcem złocistym, a w leczeniu współisniejącego zakażenia pałeczką ropy błękitnej jedynie pochodne chinolonowe (ciprofloksacyna) mają istotne działanie przeciwbakteryjne.
Oprócz ogólnego stosowania antybiotyków istotne znaczenie ma miejscowe ich podawanie w aerozolu. Zależnie od lekowrażliwości flory bakteryjnej w aerozolu stosuje się najczęściej gentamycynę, tobramycynę, kolistynę, a także ceftazydym i karbenicylinę.
Na podstawie własnych doświadczeń u dużej grupy chorych zachodzi potrzeba okresowego leczenia dożylnego antybiotykami (co 3 - 6 miesięcy) wspomaganego leczeniem inhalacyjnym (głównie kolistyna) oraz doustnym podawaniem ciprofloksacyny.
Leczenie przeciwzapalne
W leczeniu przeciwzapalnym podstawowe znaczenie ma podawanie glikokortykosterydów. Zaleca się przewlekłe podawanie prednizonu w dawce 1 mg/kg m.c. co drugi dzień. Leczenie zwalnia postęp zmian oskrzelowo-płucnych, co przeważa nad objawami niepożądanymi w postaci spowolnienia wzrostu. Glikokortykosterydy maja również uzasadnienie w doraźnym leczeniu ciężkich zaostrzeń oskrzelowo-płucnych celem zmniejszenia obrzęku błony śluzowej oskrzeli i ograniczenia odczynu zapalnego w tkance płucnej. W ograniczeniu odczynu zapalnego oskrzeli może mieć znaczenie zastosowanie sterydów wziewnych. Wieloletnie leczenie niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi (ibuprofen) pozwoliło na zwolnienie postępu choroby u dzieci z niewielkimi uszkodzeniami oskrzelowo-płucnymi.
Leczenie chirurgiczne. Leczeniem paliatywnym jest usunięcie ograniczonych rozstrzeni oskrzeli. Odma opłucnej występująca przeważnie u młodzieży i chorych dorosłych wymaga drenażu opłucnej i/lub resekcji tkanki płucnej. Jedna z metod leczenia stanowi przeszczepianie płuc.
Przewód pokarmowy
Mukowiscydoza jest chorobą wielonarządową choć powszechnie kojarzono ją przede wszystkim z ciężkimi powikłaniami ze strony płuc. Rzeczywiście u wszystkich pacjentów z mukowiscydozą w większym lub mniejszym stopniu występuje tzw. ekspresja płucna. Jednakże zbyt często, także w Polsce, zapominamy dotychczas o znaczeniu jakie ma dla pacjenta jego stan odżywienia mogący się zmieniać w następstwie całej gamy powikłań występujących ze strony przewodu pokarmowego. Do chwili obecnej opisano ponad 40-ci tego typu objawów.
Mukowiscydoza dotyczyć może każdego odcinka przewodu pokarmowego zaczynając od przełyku a na odbycie kończąc. Wliczyć należy także powikłania dotyczące wątroby i trzustki, które stanowią integralne części przewodu pokarmowego.
By zrozumieć przyczyny prowadzące do powstania wielorakich zaburzeń w obrębie przewodu pokarmowego w przebiegu mukowiscydozy należy zapoznać się choć w ogólnym zarysie z prawidłowymi procesami czynności tego organu.
Jak przebiega normalny proces trawienia?
Skomplikowany przebieg trawienia rozpoczyna się prostym przyjęciem pokarmu i rozdrobnieniem go przez zęby. Powinniśmy przy tym zwracać uwagę na prawidłowe żucie pozwalające na zmieszanie pokarmu z wydzieliną gruczołów jamy ustnej. Bez prawidłowego żucia pokarm przechodzący do dalszych odcinków przewodu pokarmowego nie może ulec dalszemu trawieniu i następowemu wchłanianiu. Proces ten rozpoczyna się już w jamie ustnej pod wpływem enzymów zawartych w ślinie: amylaza rozkłada skrobię a lipaza podjęzykowa część spożytych tłuszczów.
Tak wstępnie przygotowana miazga pokarmowa przechodzi przez przełyk do żołądka. Tutaj cząsteczki spożytego pokarmu ulegają dalszemu rozdrobnieniu i wymieszaniu z sokiem żołądkowym. Sok żołądkowy zawiera przede wszystkim kwas solny, trawiąca białka pepsynę oraz w niewielkim stopniu enzymy trawiące tłuszcze (lipaza żołądkowa). W żołądku miazga pokarmowa podlega także procesom rozrzedzania i przesuwana jest w sposób fazowy do dwunastnicy i dalej do jelita cienkiego.
Jelito cienkie podzielone jest na trzy części: dwunastnicę, jelito kręte i jelito czcze. Szczególne znaczenie w procesach trawienia ma dwunastnica ponieważ w tym odcinku pokarm podlega działaniu zarówno żółci jak i soku trzustkowego. Szczególne znaczenie w fizjologii trawienia maja kwasy żółciowe oraz enzymy zawarte w soku trzustkowym. Najważniejszym enzymem jest lipaza rozkładająca spożyte kwasy tłuszczowe na mniejsze cząsteczki (wolne kwasy tłuszczowe). Może ona tylko wtedy w pełni wykonywać swoje działanie kiedy kwaśna treść żołądkową przesuwana do dwunastnicy ulega neutralizacji. Następuje to pod wpływem dwuwęglanów produkowanych również przez trzustkę.
Ten skomplikowany i łatwy do zaburzenia proces trawienia zarówno roślinnych jak i zwierzęcych tłuszczów prowadzi więc do powstania kwasów tłuszczowych i gliceryny. Tak długo jak proces ten jest sprawny te rozłożone cząsteczki tłuszczów mogą być następnie wchłonięte poprzez ścianę jelita cienkiego.
Trawienie białka, które rozpoczyna się w żołądku następuje dalej w jelicie pod wpływem działania enzymów trypsyny i chymotrypsyny. Powstające w następstwie tego trawienia aminokwasy wchłaniane są następnie w jelicie cienkim i transportowane do krwi. Węglowodany spożywane najczęściej pod postacią skrobi ulegają także trawieniu pod wpływem działania enzymów zwanych ogólnie sacharydazami. Enzymy te są wyłącznie produkowane w ścianie jelita cienkiego (dwusacharydazy). Powstające w następstwie trawienia skrobi cząsteczki glukozy, sacharozy, a także fruktoza (owoce) wchłaniane są poprzez ścianę jelita i transportowane do krwi.
Ten wielofunkcyjny system trawienia i wchłaniania podstawowych składników pokarmowych (białek, tłuszczów i węglowodanów, witamin, soli mineralnych itd.) pozwala na prawie całkowite wykorzystanie spożytego pokarmu. U osób zdrowych np. tylko 7% spożytego z pokarmem tłuszczu ulega wydaleniu z kałem.
Resztki strawionego i wchłoniętego w jelicie cienkim pokarmu przesuwane są następnie do jelita grubego gdzie podlegają fermentacji bakteryjnej. Proces ten jest niezbędny do powstawania i wchłaniania niektórych witamin (witamina K) oraz do wytworzenia prawidłowej konsystencji stolca. W następnych odcinkach jelita grubego ze stolca wchłonięta zostaje woda, a masy stolca przesuwane są następnie do bańki odbytnicy z której raz na dobę są defekowane. Częstszemu oddawaniu stolca zapobiega prawidłowe funkcjonowanie mięśni zwieraczy i wypieraczy (odbytu i miednicy małej).
Poza opisanymi wyżej funkcjami trawienia i wchłaniania przewód pokarmowy spełnia niezwykle ważna funkcję transportowa. Pomiędzy przełykiem a żołądkiem, żołądkiem a dwunastnica oraz jelitem cienkim i jelitem grubym istnieje system zastawek czynnościowych (zwieracze) zapobiegający zwrotnemu cofaniu się spożytego pokarmu czy powstałego w procesie jego trawienia i fermentacji bakteryjnej gazu.
Prawidłowe trawienie i wchłanianie spożytego pokarmu oraz jego właściwy transport poprzez wszystkie odcinki przewodu pokarmowego zabezpiecza u każdego człowieka pokrycie dobowego zapotrzebowania na energię. Dla przypomnienia podajemy, że jeden gram tłuszczu dostarcza 1.3 kcal/g (kJ/g), 1 gram białka 4.1 kcal/g (17.1 kJ/g), a 1 gram węglowodanów 4.1 kcallg (17.1 kJ/g) energii. Uzyskana ze spożytego pokarmu energia spożytkowana jest przede wszystkim na pracę mięśni, choć oczywiście również i w spokoju czy we śnie organizm zużytkowuje energię (tzw. podstawowa przemiana). Różne są, wielkości energii zużytkowane przez poszczególne organy. Mózg i przewód pokarmowy zużywają po około 1 /4, a płuca u osób zdrowych tylko 1l10. Zrozumiałe jest więc, że szczególnie u dzieci (w tym również chorych na mukowiscydozę) przyrost wzrostu i masy ciała jest tylko wtedy możliwy, kiedy zużycie energii przez pracujące mięśnie (w mukowiscydozie szczególnie przez mięśnie oddechowe) jest pokryte w nadmiarze przez energię dostarczana ze spożytego pokarmu.
Jakie zaburzenia przełykowo-żołądkowo-jelitowe wystąpić mogą u dzieci z mukowiscydozą?
U dzieci z mukowiscydoza zaburzenia czynności przewodu pokarmowego oraz gruczołów wydzielania wewnętrznego (trzustka, wątroba) występują z różną częstością a także z różnym stopniem nasilenia i w różnym okresie trwania choroby. I tak np. niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki występuje w 90%. Cukrzyca u dzieci 1-2% (po 25 r.ż. w 13 %), zmiany w wątrobie o typie ogniskowej marskości w 15%, podwyższenie ciśnienia wrotnego w 1 %, tzw. "mały pęcherzyk" 54%, kamica żółciowa w 16%, niedrożność smółkowa w 10%, wypadanie odbytu w 22%.
Co powoduje redukcję aktywności enzymatycznej trzustki w przebiegu mukowiscydozy?
W przebiegu mukowiscydozy dochodzi początkowo do zmian morfologicznych w obrębie przewodów wyprowadzających narządu polegających na gromadzeniu się w nich gęstego śluzu. W efekcie tej blokady rozpoczyna się autoliza (samoniszczenie) komórek gruczołowych i zanik miąższu z zastępowaniem tkanki gruczołowej przez tkankę tłuszczowa i włóknista. Następuje więc postępujące w czasie zmniejszanie sekrecji zarówno enzymów jak i dwuwęglanów. Kiedy produkcja tych składników soku trzustkowego obniży się o około 85-90% w stosunku do normy występują pełne objawy tzw. niewydolności zewnatrzwydzielniczej trzustki. Jednak u wszystkich pacjentów z mukowiscydoza (także już u niemowląt) stwierdzić można zmniejszenie wydzielania objętości soku trzustkowego . Tak więc przyjmuje się obecnie, że niewydolność zewnatrzwydzielnicza trzustki już od chwili narodzin dziecka z mukowiscydoza (opisywano także zmiany u płodów) jest nieodłączną składowa procesu chorobowego. Zaburzenie tej czynności prowadzi do całego zespołu objawów określanych jako zespół złego trawienia i wchłaniania tłuszczów i białek. Skutkiem tego jest niedożywienie, którego stopień nasilenia bywa niezwykle różnorodny. Niedożywienie jest szczególnie niebezpieczne w okresie niemowlęcym (negatywny wpływ na rozwój ośrodkowego układu nerwowego), a dochodzi do niego mimo zachowanego jeszcze wtedy dobrego łaknienia. W obrazie klinicznym zwracają uwagę: duży wzdęty brzuch i wychudzone kończyny górne oraz dolne. Typowe są także bóle brzucha wywołane przez wzdęcia związane z nieprawidłowym trawieniem, jak również stolce tłuszczowe.
Jakie zmiany występują w wątrobie i pęcherzyku żółciowym?
U pacjentów z mukowiscydoza dochodzi często do gromadzenia się w wątrobie złogów tłuszczu dających ogniska stłuszczenia. Są one następstwem zaburzenia trawienia tłuszczów i łatwo wykryć je obecnie przy pomocy badania ultrasonograficznego. Wątroba może być niekiedy powiększona, a ogniska stłuszczenia niekiedy nie powodują dolegliwości. Ustępują one często przy zastosowaniu prawidłowej dawki enzymów trzustkowych, ułatwiających trawienie tłuszczów. Podobnie jak w płucach i trzustce dochodzić może niekiedy do blokowania przewodów żółciowych przez gęsty śluz. W okresie niemowlęcym może to dać objawy tzw. cholestazy (żółtaczka). W starszym wieku wystąpić mogą objawy marskości wątroby prowadzące do ciężkich zaburzeń metabolicznych. U połowy pacjentów z mukowiscydoza obserwuje się zaburzenia wielkości pęcherzyka żółciowego. Zmianie tej nie towarzysza żadne dolegliwości. Mogą one natomiast wystąpić w przypadku obecności kamicy żółciowej.
Czy żołądek i jelito są, także dotknięte zmianami w przebiegu mukowiscydozy?
U zdrowych ludzi czynność dolnego zwieracza przełyku zapobiega cofaniu się miazgi pokarmowej z żołądka do przełyku. U pacjentów z mukowiscydoza (ostatnio coraz częściej, i to już u niemowląt ) obserwuje się zaburzenia czynności tego zwieracza doprowadzające do powstania tzw. refleksu żołądkowo-przełykowego. Kwaśna treść żołądkowa doprowadza do zmian zapalnych w przełyku, które wywołują bóle zamostkowe i objawy ogólnego dyskomfortu.
W późniejszym okresie trwania choroby na skutek marskości wątroby dochodzi do ujawniania się bardzo niebezpiecznego powikłania mukowiscydozy pod postacią żylaków przełyku.
Poza refluksem żołądkowo-przełykowym bardzo często występują u dzieci z mukowiscydoza nieprawidłowości w sekrecji żołądkowej pod postacią hipersekrecji oraz choroby wrzodowej. Oba zaburzenia mogą, łącznie z innymi czynnikami upośledzać trawienie i wchłanianie wszystkich składników pokarmowych.
Jelitowe wydzielanie nieprawidłowego śluzu w przebiegu mukowiscydozy rozpoczyna się już w okresie płodowym i wraz z postępującym wskutek ruchów perystaltycznych pasażem tej kitowatej smółki doprowadza do rozdęcia dystalnej części jelita, Zmiana ta występuje u około 10-20% noworodków z mukowiscydoza i uważana jest za patognomoniczny objaw choroby. W naszym kraju rozpoznanie mukowiscydozy na podstawie tego rodzaju zaburzeń należy niestety do rzadkości, gdyż nie docenia się wczesnych objawów ze strony przewodu pokarmowego. Poza opisanymi wyżej zmianami do częstych objawów mukowiscydozy ze strony jelita należy wypadanie odbytu. Spowodowane jest duża ilością zalęgającego stolca, spadkiem napięcia mięśni wynikającym z niedożywienia oraz wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej.
Zaleganie lepkiego śluzu o zmniejszonej zawartości wody i zwiększonej albumin (podobnie jak w niedrożności smółkowej) w końcowym odcinku jelita krętego prowadzi do występowania kolkowego bólu, wzdęcia, zaparcia i anoreksji. Zespół tych objawów opisywany jest jako tzw. ekwiwalent niedrożności smółkowej, którego częstość występowania u pacjentów z mukowiscydoza wynosi 10-40%.
Znajomość gastroenterologicznych objawów mukowiscydozy przez rodziców pacjenta zadecydować może o jej bardzo wczesnym rozpoznaniu co posiada kluczowe znaczenie dla dalszego rokowania. Wczesne wdrożenie prawidłowego i wysokoenergetycznego żywienia (150% dobowego zapotrzebowania dziecka zdrowego), prawidłowej suplementacji enzymatycznej (zgodnie ze stanowiskiem Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy u dzieci stosować należy wyłącznie Kreon lub Kreon 25000) oraz innych działań terapeutycznych może znacząco zmniejszyć nasilenie choroby jak i zapobiec występowaniu manifestacji choroby ze strony przewodu pokarmowego.
Jak można poprawić lub wspomóc zaburzoną funkcję wątroby i pęcherzyka żółciowego?
Stłuszczenie wątroby wymaga korektury postaci podawania wysokoaktywnych enzymów trzustkowych. Zmiany włókniste lub marskie wątroby poddają się leczeniu bardzo trudno i źle rokują. Obie zmiany rozwijają się poprzez wiele lat i początkowo przebiegać mogą niestety bez objawów. Nie dysponujemy żadnym sposobem leczenia zapobiegającym ich rozwojowi. W ostatnim czasie rozpoczęto próbę leczenia kwasem ursodezoksycholowym (Ursochol) w dawce 10-15 mg/kg masy ciała/dzień. Za wcześnie jeszcze na ocenę skuteczności tego typu postępowania. W przypadkach żylaków przełyku (skrajna faza rozwoju choroby) stosowana jest sklerotyzacja. W Polsce zabiegi tego typu wykonuje się m.in. w Centrum Zdrowia Dziecka. Występujący w około 50% u pacjentów z mukowiscydoza tzw. mały pęcherzyk wymaga leczenia tylko w przypadkach napadu dolegliwości bólowych. W zapobieganiu tworzenia się w nim złogów stosuje się ostatnio jednoczasowo dwa typy kwasów żółciowych: ursodezoksycholowy i chenodezoksycholowy.
Jak przebiega leczenie zaburzeń żołądkowo jelitowych?
W ostatnim czasie w Polsce obserwuje się szczególnie u dzieci z mukowiscydoza (w tym również u niemowląt) nasilenie refluksu żoładkowo-przełykowego. Kolejnymi krokami stosowanymi w jego leczeniu mogą być:
wysoka pozycja ułożeniowa (uniesienie głowy około 30° ponad poziom)
zagęszczenie pokarmu np, z ryżem czy kukurydza
farmakoterapia (metoclopramid)
redukcja wydzielania żołądkowego (cymetydyna, ranitydyna, omeprazol) czy wreszcie
w ostateczności leczenie operacyjne.
Najskuteczniejszym sposobem leczenia niedrożności smółkowej w przebiegu mukowiscydozy jest postępowanie operacyjne. Musi jednak ono być poprzedzone próbą, leczenia zachowawczego, zwłaszcza w stanach niepowikłanych postaci niedrożności i przy dobrym stanie ogólnym noworodka. Leczenie takie możliwe jest wyłącznie w specjalistycznych oddziałach szpitalnych. Postępowanie to ma także zastosowanie w przypadku leczenia tzw. ekwiwalentów niedrożności smółkowej.
Wypadanie odbytu obserwowane u około 22% dzieci z mukowiscydoza powinno być w pierwszej fazie leczone poprzez zmianę stosowanej dawki enzymów trzustkowych. Jeżeli to postępowanie nie przynosi poprawy należy przejściowo zredukować ilość tłuszczów w pożywieniu zachowując podawanie wystarczającej ilości warzyw i owoców, a także jogurtów. Pacjenta nauczyć należy także utrzymywania odpowiedniej pozycji defekacyjnej z ograniczeniem tłoczni brzusznej (nogi dziecka przy oddawaniu stolca na nocnik nie powinny dotykać podłogi).
Podane powyżej ogólne zasady leczenia zaburzeń w obrębie przewodu pokarmowego mające związek z mukowiscydoza nie powinny jednak ograniczać kontaktu rodziców dziecka z lekarzem. Istnieje bowiem prawie 40 powikłań ze strony przewodu pokarmowego, z których większość wymaga skorzystania z porady lekarskiej. Celem tego artykułu było bowiem zapoznanie rodziców z podstawowymi problemami gastroenterologicznymi w przebiegu mukowiscydozy i zaproponowanie im bezwzględnego przestrzegania dwóch reguł.
1. Stałego stosowania enzymów trzustkowych (optymalne dawki nalepy ustalać z lekarzem prowadzącym pacjentów z mukowiscydoza w jednym z trzech ośrodków referencyjnych w kraju: Warszawa, Rabka, Poznań).
2. Podawania wysokoenergetycznej, normo- lub wysokotłuszczowej diety (dietę należy ustalić z dietetykiem zaznajomionym z problemami żywienia w mukowiscydozie).
Układ rozrodczy
Rozwój wielu nowych i znacznie skuteczniejszych metod leczenia, lepsze zrozumienie mechanizmów choroby i wcześniejsze jej wykrywanie doprowadziły do wydłużenia i poprawy jakości życia chorych na mukowiscydozę. Coraz więcej chorych osiąga wiek dojrzały i rozpoczyna samodzielne życie. Niesie to za sobą nowe problemy, zarówno dla chorych jak i lekarzy. Jednym z mniej znanych zagadnień są zaburzenia w narządach rozrodczych występujące w przebiegu mukowiscydozy.
MĘŻCZYŹNI
Plemniki, męskie komórki rozrodcze, powstają w jądrach. Stamtąd są transportowane przez przewód najądrza, a następnie nasieniowód do prostaty i cewki moczowej. Przewód najądrza jest wielokrotnie pozwijanym kanalikiem tworzącym najądrze o długości 4 cm. Po rozciągnięciu jego długość wynosi około czterech metrów. Ma średnicę od 0,2 do 0,6 milimetra. Od wewnątrz jest wyścielony nabłonkiem i pokryty lepkim śluzem. Najądrze jest miejscem dojrzewania i przechowywania plemników. Nasieniowód ma u dorosłego mężczyzny długość 50-60 cm, średnicę zewnętrzna 3 mm, a średnicę wewnętrzna 0,5 mm.
U chorych na mukowiscydozę płci męskiej już w okresie płodowym dochodzi do zatkania przewodów najądrza i nasieniowodów nadmiernie lepkim śluzem, charakterystycznym dla tej choroby. Przewlekła niedrożność prowadzi do zmian zarostowych i degeneracyjnych stwierdzanych już u niemowląt. Często stwierdza się zupełny brak nasieniowodów. Przyjmuje się, że stwierdzenie obustronnej atrofii lub braku nasieniowodów powinno być wskazaniem do diagnostyki w kierunku mukowiscydozy, niezależnie od innych objawów chorobowych.
U mężczyzn chorych na mukowiscydozę w badaniach mikroskopowych jąder stwierdza się niewielkie zmiany. Przede wszystkim jest to zmniejszenie ilości komórek Sertoliego ułatwiających dojrzewanie plemników oraz obecność obszarów powstawania nieprawidłowych plemników. Całkowita liczba dojrzałych plemników jest obniżona i stwierdza się zwiększony odsetek plemników nieprawidłowych.
Powyższe zaburzenia powodują, że 97-98% mężczyzn chorych na mukowiscydozę Jest bezpłodnych. Podstawowa przyczyna bezpłodności jest przerwanie ciągłości przewodów transportujących plemniki z jąder do prostaty. Dlatego też najważniejsza zmiana stwierdzana w badaniu seminologicznym (badaniu spermy) jest brak plemników, tzw. azoospermia. Każdy dojrzały mężczyzna może poddać się badaniu seminologicznemu w poradniach andrologicznych znajdujących się w większych miastach wojewódzkich. Pozwala ono ustalić, przynajmniej teoretycznie, szansę na ewentualne ojcostwo.
W piśmiennictwie medycznym istnieją tylko nieliczne opisy dobrze udokumentowanego ojcostwa mężczyzn chorych na mukowiscydozę. W USA i Europie Zachodniej podejmowane są próby leczenia bezpłodności męskiej polegające na pobraniu plemników przez nakłucie najądrza i wykorzystanie ich do zapłodnienia in vitro ("w probówce").
U chłopców chorych na mukowiscydozę częściej niż u ich zdrowych rówieśników obserwuje się występowanie przepuklin pachwinowych, wodniaków jąder i niezstąpienia jąder (wnętrostwo).
KOBIETY
W jajowodach i macicy, podobnie jak np. w układzie oddechowym, jest stale produkowany śluz niezbędny do ich prawidłowego funkcjonowania. U kobiet chorych na mukowiscydozę stwierdza się zwiększone wytwarzanie nadmiernie gęstego i lepkiego śluzu w szyjce macicy. Zawiera on mniej wody i elektrolitów. Nie występuje zjawisko "upłynnienia" śluzu obserwowane u zdrowych kobiet w czasie owulacji (jajeczkowania). Z tego względu u kobiet chorych na mukowiscydozę nie są wskazane metody antykoncepcyjne polegające na ocenie lepkości (metoda Billingsów) czy zmian w mikroskopowym wyglądzie śluzu szyjkowego (PC 2000). Zaleganie gęstego śluzu jest najprawdopodobniej przyczyna dość częstego powstawania polipów śródszyjkowych. Jednocześnie lepki śluz utrudniając przechodzenie plemników zmniejsza szansę zapłodnienia. Jeżeli już dojdzie do zapłodnienia, to utrudnione jest zagnieżdżenie się zapłodnionej komórki jajowej w ścianie macicy. To wszystko powoduje, że szansę na zajście w ciążę u kobiet chorych na mukowiscydozę są około czterokrotnie mniejsze niż w całej populacji.
Każda przewlekła choroba, w tym również mukowiscydoza wpływa na czas wystąpienia pierwszej miesiączki. U dziewcząt chorych na mukowiscydozę dojrzewanie jest opóźnione względem zdrowych koleżanek 0 około 2-3 lata. Im bardziej nasilone są zmiany płucne, zaburzenia ze strony układu pokarmowego jak i niedobory odżywienia, tym później pojawia się pierwsza miesiączka. Ciężki przebieg choroby może spowodować, że miesiączka nigdy nie wystąpi (tzw. pierwotny brak miesiączki). Również nasilenie choroby u kobiety wcześniej miesiączkujacej może przyczynić się do zatrzymania miesiączki (tzw. wtórny brak miesiączki) lub występowania cyklów bezowulacyjnych, a więc takich w których nie dochodzi do uwalniania komórki jajowej z jajnika i niemożliwe jest zapłodnienie.
CIĄŻA
Mukowiscydoza nie wyklucza możliwości zapłodnienia i donoszenia ciąży.
Obserwacje dotyczące ciąży u kobiet chorych na mukowiscydozę są w Polsce bardzo skąpe. Doświadczenia zebrane w USA pozwalają na bliższe określenie tego problemu (Lancet 1980; 2:842). Do roku 1980 stwierdzono, że w ciążę zaszło 100 kobiet (129 ciąż). Było to 2% wszystkich dorosłych, chorych na mukowiscydozę kobiet. Przeciętny wiek zajścia w ciążę wynosił 20 lat (od 17 do 32 lat). 89% ciąż zakończyło się urodzeniem zdrowego dziecka. U kobiet zdrowych ten wskaźnik wynosił 97,8%. Do najważniejszych powikłań ciąży należała niewydolność krążenia matki (13%) i słaby przyrost masy ciała (41 %). Częstość powikłań mukowiscydozy po porodzie nie różniła się od występującej u kobiet chorych, ale nie rodzących. Istotna cecha odróżniająca kobiety ciężarne od pozostałych chorych na mukowiscydozę był późniejszy wiek rozpoznania choroby (11 lat; u pozostałych 3,7 lat), a więc najprawdopodobniej i zdecydowanie łagodniejszy jej przebieg.
Ciąża u chorej na mukowiscydozę niesie ze sobą istotne zagrożenia zarówno dla ciężarnej jak i jej dziecka. Ze względu na dobro dziecka przeciwwskazane jest podawanie ciężarnej wielu leków. Utrudnione jest wykonywanie fizjoterapii. Istnieje predyspozycja do rozwoju niewydolności oddechowej i prawokomorowej niewydolności krążenia, zwłaszcza przy niskich wskaźnikach czynności płuc przed ciążą,. Mukowiscydoza może nasilać zmiany zwykle występujące w czasie ciąży jak anemia czy niedobory pokarmowe. Dziecko jest narażone na możliwość zaburzeń w rozwoju wewnątrzmacicznym, np. z powodu niedotlenienia. Zasady dziedziczenia mukowiscydozy powodują, że dziecko na pewno będzie nosicielem mukowiscydozy, a w rzadkich przypadkach, zwłaszcza przy braku badania genetycznego, gdy ojciec jest nosicielem nieprawidłowego genu, może być chore na mukowiscydozę. Stan zdrowia matki może uniemożliwiać właściwa opiekę nad dzieckiem, a dziecko może doświadczać poczucia "winy" za pogarszanie się stanu zdrowia matki.
Każda decyzja o ewentualnym macierzyństwie powinna być podjęta świadomie przez oboje rodziców, z pełną, znajomością wszystkich konsekwencji i możliwych powikłań ciąży i porodu. Przed zajściem w ciążę niezbędna jest konsultacja lekarska ze szczegółowa ocena stanu zdrowia i wykluczeniem ewentualnych przeciwwskazań.
ANTYKONCEPCJA
Kobiety nie chcące zajść w ciążę musza stosować antykoncepcję. Metody naturalne nie wydają się godne polecenia. Ich raczej niska skuteczność, u kobiet chorych na mukowiscydozę jeszcze bardziej spada (zmiany w śluzie szyjkowym, stany gorączkowe). Kobiety korzystające z wkładki wewnątrzmacicznej powinny pamiętać o możliwości jej wypadnięcia np. podczas intensywnej fizjoterapii. Stosowanie tabletek antykoncepcyjnych może wiązać się z pewnym ryzykiem, ale objawy uboczne są raczej rzadkie. Progesteron zawarty w tabletkach może zwiększać produkcję i nasilać lepkość śluzu oskrzelowego, może wywoływać bądź nasilać subiektywne uczucie duszności, może wpływać na czynność wątroby i wywoływać zastój żółci. Jednak u wielu chorych kobiet stosowanie tabletek antykoncepcyjnych jest bez porównania bezpieczniejsze niż nieplanowane zajście w ciążę. Zarówno kobieta, jak i lekarz prowadzący powinni pamiętać o możliwości zmniejszenia skuteczności tabletek antykoncepcyjnych pod wpływem innych leków np. antybiotyków (zwłaszcza grupa penicylin i chloramfenikol).