Dna moczanowa (podagra)
Dna moczanowa (łac. diathesis urica), zwana też skazą moczanową, dawniej podagrą lub artretyzmem, to długotrwała choroba metaboliczna, polegająca na podwyższeniu poziomu kwasu moczowego we krwi i odkładaniu się kryształów soli moczanów w tkankach i w stawach. Kwas moczowy jest końcowym produktem rozkładu puryn, tj. białek wchodzących w skład jąder komórkowych.
Dna moczanowa znana była już w starożytności. Wiadomo, że na podagrę cierpieli: król Zygmunt III Waza, Jan Kazimierz i Stanisław August Poniatowski, a także Leonardo da Vinci, Henryk VIII, Isaac Newton, Karol Darwin, Rembrandt van Rijn i Ludwig van Beethoven, Aleksander Wielki, Michał Anioł, Karol Wielki, Rubens, Marcin Luter oraz Winston Churchill. O dnie moczanowej wspominał już Mikołaj Rej w „Żywocie człowieka poćciwego” pisząc, że szlachta polska spożywa zbyt wiele pokarmów, przez co cierpi na dnę i kamicę żółciową: „[...] a z tych dziwnych różności tych przysmaków rozlicznych, a co się ma inszego umnożyć, jedno sprośna utrata, a potym łakomstwo, a potym różność wrzodów [...] Bo patrz, wnet z onej biesiady ano go już katarus męczy, kolera pali, flegma dusi, oczy zasiniały, nogi zapuchły, brzuch jako pudło, scyjatyka, pedogra pewna.”
Bezpośrednią przyczyną rozwoju dny moczanowej mogą być:
1. Nieprawidłowy sposób żywienia polegający na nadmiernym spożywaniu potraw tłustych, bogatych w białko oraz nadmiernym piciu kawy i napojów alkoholowych. Dlatego też dna bywa nazywana „chorobą bogaczy” lub „chorobą dobrobytu”. Dominuje więc głównie w krajach rozwiniętych i zaliczana jest obecnie do chorób cywilizacyjnych.
2. Nieprawidłowy sposób żywienia polegający na stosowaniu modnych kuracji głodowych tzw. „głodówek” lub diet „oczyszczających”.
3. Uwarunkowania genetyczne.
Nie ma oficjalnych statystyk na temat skali zachorowalności na dnę moczanową. Ocenia się, że może chorować na nią nawet 3,5% Europejczyków.
Dna moczanowa
Choroba ujawnia się w postaci ataków bólu stawów – najczęściej palucha stopy. Napady dny pojawiają się najpierw sporadycznie, a później występują coraz częściej, prowadząc do zniekształcenia stawów, a czasem – jeżeli chory nie podda się w porę leczeniu – do całkowitego ich unieruchomienia.
Dna moczanowa niezwykle rzadko występuje u ludzi młodych, ale wyniesione z domu złe nawyki żywieniowe wpływają na stan zdrowia w późniejszym okresie życia. Większość cierpiących na skazę moczanową to mężczyźni w średnim wieku – 30-50 lat, zapracowani i nieprzykładający wagi do codziennego sposobu odżywiania się.
Czynniki ryzyka rozwoju dny moczanowej
Dna moczanowa rozwija się na skutek:
upośledzonego wydalania kwasu moczowego przez nerki (80-90% przypadków) lub
nadprodukcji kwasu moczowego, przy zwiększonym rozpadzie jąder komórkowych (10-20% zachorowań).
Dna wtórna, która stanowi 90% wszystkich przypadków tej choroby, może się pojawić na skutek zmniejszonego wydalania kwasu moczowego wynikającego z głodu, chorób nerek, kwasicy ketonowej, cukrzycy lub działania niektórych leków, np. moczopędnych. Natomiast zwiększone wytwarzanie kwasu moczowego, również prowadzące do rozwoju dny moczanowej, może towarzyszyć białaczce, niedokrwistości hemolitycznej lub być efektem rozpadu komórek przy stosowaniu chemio lub radioterapii w leczeniu nowotworów. Czynnikami ryzyka rozwoju choroby są też: nadciśnienie, hiperlipidemie, nadużywanie alkoholu, a także stresy.
Sprzymierzeńcem numer jeden dny moczanowej jest nadwaga i otyłość, które stwierdza się u około 2/3 pacjentów. Dlatego też w profilaktyce i kontroli tej choroby należy dbać o odpowiednią wartość energetyczną diety i dążyć do osiągnięcia prawidłowej masy ciała. Aby zapewnić prawidłowe i skuteczne odchudzanie, musi być ono powolne, ponieważ głodzenie może być przyczyną napadu dny, wywołanego kwasicą ketonową.
Należy ponadto pamiętać, że otyłość prowadzi do rozwoju: miażdżycy, nadciśnienia, cukrzycy typu 2 oraz udarów mózgu. Tym bardziej osoby z dną i otyłością muszą jak najszybciej zmienić żywienie, wykluczając z menu produkty niewskazane. Jeżeli uda się zredukować wagę do wartości prawidłowych i utrzymać je, stężenie kwasu moczowego z reguły obniża się, a ataki dny mogą się cofnąć.
Objawy choroby
„Zalegające” w organizmie nadmiary kwasu moczowego wytrącają się w postaci kryształków moczanów i odkładają się w mięśniach, tkance podskórnej i stawach chorego. Złogi te powodują odczyn zapalny, powodując powolne niszczenie chrząstek i powierzchni stawowych.
Wyróżnia się cztery stadia rozwoju dny moczanowej:
zwiększenie stężenia kwasu moczowego nie wywołujące dolegliwości – bezobjawowe,
ostry atak dny,
stadium pośrednie,
dna przewlekła z nieodwracalnymi zmianami w stawach i zmianami w układzie moczowym – kamicą moczanową i zapaleniem nerek.
Zazwyczaj pierwszym objawem choroby jest ostry ból jednego, rzadziej kilku stawów:
palucha (najczęstsza lokalizacja) – podagra (tzw. stopa w sidłach)
kciuka, nadgarstka, łokcia – chiragra
kolana – gonagra
barku – omagra
kręgosłupa – rachidagra
Jednym z najczęściej atakowanych miejsc jest staw dużego palca u nogi. Dlatego też przyjęła się nieprawidłowo stosowana nazwa choroby, związana tylko z tym stawem – podagra. Podagra jako pierwszy objaw dny występuje w 50% przypadków. Atak zazwyczaj pojawia się nad ranem, często po sytym posiłku, połączonym ze spożywaniem alkoholu, a towarzyszy mu gorączka, obrzęk stawu, zaczerwienienie skóry. Zajęty staw staje się obrzęknięty i bardzo tkliwy w dotyku. Stan ten nieleczony ustępuje samoistnie po kilku dniach lub tygodniach i wraca po kilku miesiącach lub latach.
W przypadku braku interwencji lekarza i dietetyka, jeżeli chory nie zmieni swojego stylu życia, w tym sposobu żywienia, napady powracają z większą częstotliwością i obejmują coraz większą liczbę stawów. Kryształki moczanów zaczynają się odkładać również w tkankach miękkich, zwłaszcza w okolicach stawów, ścięgnach i małżowinie usznej. Tkanki reagują na kryształki jak na ciała obce, otaczając je torbielami. W ten sposób u chorego powstają guzki dnawe, wyraźnie wyczuwalne pod skórą.
Dalej nieleczona dna prowadzi, najczęściej po 5-10 latach od wystąpienia pierwszych objawów, do przewlekłego wielostawowego zapalenia dnawego, któremu towarzyszą powikłania ze strony innych narządów, przede wszystkim nerek (kamica moczowa) oraz układu krążenia, moczany odkładają się w obrębie mięśnia i zastawek serca, prowadząc do choroby wieńcowej, zaburzeń rytmu serca i miażdżycy. Zmianom w nerkach towarzyszą zakażenia bakteryjne.
Obecność złogów moczanu sodu w stawach jest przyczyną ich zniekształceń i usztywnień. Pojawiają się ubytki kostne, prowadzące do złamań. Następuje trwałe zniszczenie struktury stawowej.
Podstawy postępowania w dnie moczanowej.
Leczenie dny moczanowej może trwać całe życie, a jego skuteczność zależy od przestrzegania przez chorego podstawowych zaleceń:
unikania czynników wyzwalających ostre stany choroby – nadmiernego wysiłku fizycznego, stresu, przechładzania organizmu, gwałtownego odchudzania się, spożywania alkoholu,
przestrzegania odpowiedniej, zdrowej diety,
przyjmowania leków.
Żywienie w dnie moczanowej
Jeszcze kilka lat temu zastanawiano się, czy wytrącanie się soli kwasu moczowego w stawach, chrząstkach i narządach wewnętrznych zależy od diety zawierającej związki purynowe. Twierdzono, iż odkładanie soli moczanu sodu prawdopodobnie następuje nie w tkankach zdrowych, lecz już w uprzednio chorobowo zmienionych. Dziś wiemy, że odżywianie jest bardzo ważne i współczesna nauka widzi w nim potężne narzędzie profilaktyki i leczenia dny moczanowej.
Liczne badania dowodzą, iż dieta chorego powinna być zbilansowana, to znaczy powinna dostarczać odpowiednich ilości białka, tłuszczów, węglowodanów, witamin, składników mineralnych, zwłaszcza żelaza, a jednocześnie pozbawiona produktów zawierających związki purynowe. Ponadto, pomiędzy poszczególnymi składnikami odżywczymi muszą być zachowane odpowiednie proporcje.
U osób chorych na dnę należy bezwzględnie wprowadzić odpowiednią dietę. Modyfikacja diety oraz zmniejszenie nadmiernej masy ciała (w przypadku nadwagi) mogą znacząco obniżyć stężenie kwasu moczowego we krwi. Dieta taka powinna być opracowana indywidualnie dla każdego pacjenta i zawierać jak najmniejszą ilość puryn lub być w ogóle ich pozbawiona.
Na podstawie ilości wytwarzanego kwasu moczowego z określonej porcji produkty spożywcze podzielono na trzy grupy:
produkty, z których powstaje mniej niż 50 mg,
produkty, z których powstaje od 50 do 100 mg,
produkty, z których powstaje powyżej 100 mg kwasu moczowego.
W oparciu o przyjętą klasyfikację oraz zalecenia ogólne dotyczące komponowania diety dla chorych na dnę moczanową powstała szczegółowa lista produktów dozwolonych i zabronionych, przy czym należy pamiętać, że lista ta może być modyfikowana w zależności od etapu rozwoju choroby, schorzeń towarzyszących i wartości BMI, np. przy podwyższonym cholesterolu czy otyłości trzeba pamiętać o wyeliminowaniu żółtek, żółtego sera i tłustej śmietany.
Produkty dozwolone
Ryby:
- dorsz
- pstrąg
- sandacz
- mintaj
Mięso w ograniczonych ilościach:
- drób
- wołowina
- wieprzowina
Produkty mleczarskie:
- kefir
- jogurt
- maślanka
- mleko acidofilne
- ser biały chudy
- śmietana (małe ilości)
Tłuszcze:
- masło (małe ilości)
- oleje
Produkty zbożowe – głównie ryż
Warzywa z wyjątkiem brokułów, rabarbaru, fasolki szparagowej, groszku zielonego, kukurydzy
Grzyby – kurki
Miód
Dżemy, marmolady
Cukier
Soki owocowe rozcieńczone wodą
Herbatki owocowe i ziołowe
Wody mineralne alkaliczne
Przyprawy ziołowe i delikatne korzenne
Produkty zabronione:
Wywary z kości i mięsa
Galarety mięsne i rybne
Konserwy mięsne i rybne
Ryby
- z rodziny śledziowatych (sardynki, szproty, śledzie)
- wszystkie tłuste
Podroby
Wędliny
Mięso
- dziczyzna
- cielęcina
- baranina
Produkty mleczarskie:
- sery białe tłuste
- sery podpuszczkowe-żółte
- sery pleśniowe
- sery topione
Tłuszcze zwierzęce:
- łój
- słonina
- boczek
- smalec
Suche nasiona roślin strączkowych
Warzywa:
- brokuły
- rabarbar
- fasolka szparagowa
- groszek zielony
- kukurydza
- szczaw
- szpinak
Grzyby za wyjątkiem kurek
Marynaty
Napoje alkoholowe – wszystkie
Kawa
Czekolada
Mocna herbata czarna
Kakao
Drożdże nawet jako suplementy diety
Ostre przyprawy
Dieta w dnie moczanowej powinna zawierać nie tylko mało puryn, ale mniej tłuszczu – połowę ilości, występującej w tradycyjnej, prawidłowo zbilansowanej diecie, np. diecie śródziemnomorskiej, a więcej węglowodanów. Przekonano się bowiem, że dieta bogata w węglowodany wzmaga wydalanie moczanów z moczem, a dieta bogata w tłuszcze wzmaga wchłanianie tych związków w kanalikach zwrotnych.
W diecie osób z rozpoznaną dną moczanową duże znaczenie mają warzywa i owoce, ze względu na ich silne działanie protekcyjne, wysoką zawartość błonnika pokarmowego, folianów i witaminy C. Codziennie należy więc spożywać je w dużych ilościach. Szczególnie silne działanie przeciwzapalne wykazują ciemne owoce: wiśnie, czarne jagody, porzeczki, ciemne winogrona, owoce głogu i jałowca.
Na podstawie wyników wielu badań, prowadzonych w okresie ostatnich 12 lat przez różne ośrodki naukowo-medyczne w USA, udowodniono, iż wysokie ryzyko powstania dny występuje u osób spożywających duże ilości mięsa i owoców morza. Natomiast u osób, które stosują zrównoważoną dietę zawierającą odpowiednie ilości białka i warzyw, nawet bogatych w puryny, nie stwierdzono powiązania diety ze zwiększonym ryzykiem dny.
Wyniki tych badań jednoznacznie pokazują, że diety, bazujące na mięsie, jak dieta Dukana, są niezdrowe, a ich dłuższe stosowanie prowadzi do rozwoju dny moczanowej.
Dla osób z dną, ale bez cukrzycy i bez zaburzeń lipidowych można polecić w diecie: masło, śmietanę, miód, dżemy i cukier, gdyż produkty te w ogóle nie zawierają puryn.
Niskim poziomem puryn charakteryzują się chleb, jaja, warzywa. Niewielką ilość tych związków zawierają też ser, mleko, ryż i owoce. Dlatego źródłem białka w diecie powinny być mleko, kefir lub jogurt wypijane w ilości 2-3 szklanek dziennie, biały ser i jaja.Przy nietolerancji laktozy – cukru mlecznego lub alergii na kazeinę, należy je wykorzystywać tylko jako składnik potraw, np. budyniu.
Generalnie z diety chorych na dnę moczanową należy wykluczyć produkty o wysokiej zawartości związków purynowych takich jak szproty, sardynki, śledzie, podroby mięsne, groch, fasolę, soczewicę, szpinak, szczaw i większość grzybów. Niedozwolone są potrawy z mięsa młodych zwierząt, a więc cielęcina, jagnięcina oraz wywary mięsne i konserwy, a także czekolada, marynaty, ostre przyprawy. Wszystkie potrawy powinny być łagodne smakowo.
W okresie napadowym należy stosować dietę całkowicie bezmięsną - kleikowo-owocową.
Oprócz stosowania odpowiedniej diety osoby chore na dnę moczanową powinny przestrzegać kilku ważnych zasad:
1. Należy pić nawet do 3 litrów płynów dziennie, z czego około 1 litr - tuż przed snem oraz w ciągu nocy. Odpowiednie nawodnienie powoduje wzrost wydalania z moczem kwasu moczowego, a także zapobiega tworzeniu się kamieni w nerkach. Do picia polecane są wody mineralne alkaliczne, słabe napary z herbaty najlepiej ziołowe i owocowe oraz kompoty i rozcieńczone soki owocowe i warzywne, a zwłaszcza wykazujący szczególne właściwości moczopędne sok z selera.
2. Posiłki powinny być spożywane w małych objętościach, przy zachowaniu regularności jedzenia – 4-5 razy dziennie.
3. Ostatni posiłek powinien być spożywany najpóźniej 4, a nawet 6 godzin przed snem, ponieważ w nocy nasila się gromadzenie kwasu moczowego w organizmie.
4. W przypadku nadwagi, a tym bardziej otyłości, konieczne jest wolne schudnięcie.
5. Zalecanymi technikami sporządzania posiłków są gotowanie, duszenie bez obsmażania i pieczenie, przy czym dozwolone gatunki mięsa, drobiu i ryb powinny być gotowane w dużej ilości wody i aby wypłukać z nich jak najwięcej puryn wywary należy odlewać.
6. Ograniczyć solenie potraw, gdyż sól zatrzymuje wodę w organizmie i podnosi ciśnienie tętnicze krwi. Należy używać delikatnych przypraw ziołowych – koperku, majeranku, kminku, natki, soku z cytryny, cynamonu, goździków i wanilii.
7. Chorzy na dnę moczanową powinni wprowadzić umiarkowaną aktywność fizyczną – pływać, jeździć na rowerze, uprawiać gimnastykę i oczywiście chodzić na spacery. Osobom starszym proponuje się długie spacery, co najmniej od 1 do 2 godzin dziennie w rozbiciu na rano i popołudnie.
8. Aby zmniejszyć wysokie stężenie kwasu moczowego – częste w ostrych atakach choroby – niezbędne jest skrupulatne przestrzeganie godzin przyjmowania wszystkich środków przepisanych przez lekarza.
9. Starać się unikać stresów.
10. Ograniczyć wysiłek fizyczny.
Pomimo ograniczeń asortymentu produktów, które mogą być spożywane przez osoby cierpiące na dnę moczanową, ich dieta może być smaczna, pełnowartościowa i urozmaicona. Poniżej przykładowe menu diety niskopurynowej 1800 kcal, dla osób z prawidłową masą ciała i o zalecanej niskiej aktywności fizycznej.
I Śniadanie
Pieczywo ciemne wieloziarniste, margaryna miękka, twarożek z ogórkiem i rzodkiewką, pomidor, herbatka owocowa.
chleb ciemny wieloziarnisty 80 g – 2 kromki
margaryna miękka 5 g – 1 łyżeczka
ser twarogowy półtłusty 40 g – 1 ½ plastra
ogórek 30 g – 1/2 małego
rzodkiewki 30 g – 1 sztuka
pomidor 60 g – 1 sztuka, mała
herbatka owocowa bez ograniczeń
cukier 5 g – 1łyżeczka
II Śniadanie
Musli z jogurtem naturalnym i owocami suszonymi.
jogurt naturalny 150 g – 1 opakowanie
płatki wielozbożowe 50 g – 3 łyżki
zarodki pszenne 10 g – 1 łyżka
nasiona słonecznika 10 g – 1 łyżka
śliwka suszona 5 g – 1 sztuka
morela suszona 10 g – 1 sztuka
Obiad
Wołowina w sosie chrzanowym, ryż biały z dodatkiem dzikiego, sałata zielona i rucola z kukurydzą, czerwoną cebulą, pomidorkami koktajlowymi, oliwa z oliwek, woda mineralna alkaliczna.
ryż biały z dodatkiem dzikiego 80 g – 6 łyżek
wołowina gotowana 100 g – 3 plastry
chrzan 10 g – 2 łyżeczki
mąka 5 g – 1 łyżeczka
masło 5 g – 1 łyżeczka
sałatka warzywna:
- kukurydza 50 g – 3 łyżki
- sałata zielona z rucolą 70 g – talerzyk deserowy
- cebula czerwona 25 g – 1/2 szt.
- oliwa z oliwek
- pomidorki koktajlowe 30 g – 3 sztuki
woda mineralna alkaliczna bez ograniczeń
Podwieczorek
Sałatka owocowa z jogurtem waniliowym i orzechami.
awokado 20 g – 1 plasterek
banan 40 g – 1/2 sztuki
brzoskwinia 30 g – 1/4 sztuki
jabłko 20 g – 1 plasterek
kiwi 20 g – 1/3 sztuki
mandarynka 20 g – 1/4 sztuki
jogurt waniliowy 120 g – 1 opakowanie
orzechy włoskie 10 g – 2 sztuki
Kolacja
Pierogi z chudym mięsem wolowym, surówka z marchwi i porów, kefir
pierogi 100 g – 5 sztuk
surówka z marchwi i porów 100 g – 1talerzyk deserowy
sok warzywny 1 szklanka
A oto szybki przepis na pyszną jajecznicę, zaczerpnięty z kuchni diety śródziemnomorskiej. Potrawę tę mogą śmiało włączyć do swojego codziennego menu osoby chore na dnę moczanową, ponieważ po spożyciu 1 porcji dania powstaje w organizmie tylko 45 mg kwasu moczowego.
Składniki na 2 porcje:
pomidorki koktajlowe – 10 sztuk
papryka – 1 sztuka
cebula – 1 sztuka
czosnek – 1 ząbek
oliwa z oliwek – 2 łyżeczki
jaja – 4 sztuki
pieprz
ser Feta – 60 g
świeży tymianek
świeże oregano
Wykonanie: Z papryki usunąć gniazda nasienne i pokroić w kostkę. Pomidorki przekroić na ćwiartki. Cebulę i czosnek pokroić i podsmażyć na patelni. Dodać paprykę, pomidorki i tymianek. Jaja ubić, dodać pieprz i fetę. Masę jajeczno-serową przełożyć na patelnię z warzywami, wymieszać, poczekać, aż jaja się zetną. Całość posypać świeżym oregano.
Smacznego:)